Обезболивание онкологических больных в далеко зашедшей стадии заболевания была, и по настоящее время остается, одной из актуальнейших проблем паллиативной медицины. Более 70% онкологических больных, в IV стадии заболевания, умирают дома, и как минимум 75% из них страдают от боли. Вся тяжесть по обезболиванию этих больных ложиться на плечи участковых терапевтов и родственников больных. Отсутствие хосписов, специалистов - альгологов, а так же доступной литературы по данному вопросу, делают эту проблему еще более острой.

АНАЛЬГЕТИКИ: ПРАВИЛА ПРИЕМА.

Примерно 75% больных раком страдают от боли. Поэтому анальгетики, или обезболивающие препараты, это основные препараты для онкологического больного.
Существует несколько принципов приема обезболивающих препаратов у онкологических больных. Один из них- это последовательность назначения, то есть назначение от более слабых препаратов, к более сильным, по типу пирамиды или лестницы. У основания стоят более простые и доступные препараты, у вершины находятся наркотические препараты, сильнейшим из которых является морфин. Нельзя назначать сразу сильные препараты, не используя более простые, так как если к ним произойдет привыкание, то очень трудно будет подобрать методы обезболивания в дальнейшем.

Очень желательно на первых этапах назначение препаратов, которые можно принимать через рот, а в дальнейшем, при усилении болей, можно перейти на инъекционные формы этих же препаратов.

Второй принцип, по которому назначаются анальгетики у онкологических больных, это назначение препаратов по часам. Не надо ждать, когда боль разовьется, ее нужно подавлять заранее. Легче предупредить начало болевого приступа, чем бороться с уже развившимся.

Третий принцип, это назначение анальгетиков комплексно, с препаратами которые усиливают их обезболивающий эффект.


На первой ступени лестницы стоят не наркотические анальгетики, они хорошо всем известны и доступны. К ним относятся: парацетамол, аспирин, анальгин.
Это - анальгетики первой линии, с их помощью можно добиться хороших результатов, особенно если боль связана с воспалением.
Принимать их следует 3-4 раза вдень, после или во время еды, можно запивать молоком или антацидными препаратами не содержащими
щелочь. Если не принимать этих мер предосторожности, длительный прием этих анальгетиков может спровоцировать образование язв
желудка.

К более сильным препаратам этого ряда можно отнести комбинированные препараты содержащие кодеин: пенталгин, кофальгин, седалгин и др. Применяют их так же 3-4 раза, разбив день на примерно равные промежутки.

Примерно таким же обезболивающим эффектом обладает таблетированный баралгин, особенно если боли сопровождаются спазмами. К этой же группе можно отнести такие препараты как триган, максиган, спазган. Это препараты анальгина с различными добавками в виде спазмолитиков.
При мышечных, суставных, костных болях хорошо помогают такие препараты, как: индометацин, диклофенак, ортофен и их аналоги. У этих препаратов более выраженный противовоспалительный компонент.

На следующей ступени лестницы находятся препараты более сильные, сочетающие в себе возможности предыдущей группы, с механизмами действия на центральную нервную систему. К ним относятся: кеторол (кетонал), трамал (трамадол), оксадол, ксефокам (лорноксикам).

Трамал находится на специальном учете, он является синтетическим подобием наркотических препаратов, поэтому мы о нем говорить не будем.

Не менее сильным в этой группе является кеторол, который можно приобрести в аптеке без рецепта. А ксефокам, по нашим данным, еще более сильный препарат. Кеторол принимают 2-3 раза в сутки. Ксефокам обычно начинают принимать с двойной дозы (8т-16мг), а за тем по 1т два раза в день, при необходимости увеличивая разовую дозу (выпускается в таблетках по 4 и 8мг, соответственно 4-8мг утром и
4-8мг вечером). Таким же примерно обезболивающим эффектом обладает и оксадол.

Пока мы говорили о таблетированных формах этих препаратов. Как уже отмечалось, предпочтительнее начинать лечение с них. Но в тех случаях, когда у больного есть рвота, нарушение акта глотания, естественно все эти препараты будут назначаться в инъекциях. Если есть возможность, то можно ввести препарат утром и вечером внутримышечно, а днем обойтись таблетками. Или наоборот, когда не кому ставить инъекции в семье, днем укол может поставить процедурная сестра из поликлиники. Если у вас есть свои препараты, можно на инъекции вызывать «скорую помощь», но не стоит слишком на них надеяться, лучше овладеть приемом внутримышечных инъекций самим.

Следующим этапом в лестнице идут наркотические препараты, назначать их имеет право только врач, поэтому о них мы говорить не будем.

Как уже отмечалось, одним из основных принципов назначения анальгетиков, является назначение по часам. Разбейте день на
равные промежутки. Для удобства можно составить таблицу приема препаратов.

В такой таблице можно отмечать, когда вы дали лекарство, например, округляя крестики. Такую таблицу можно оставить больному, ему будет легче ориентироваться, и чисто психологически, он будет думать не о том, когда придет боль, а о том, как бы не пропустить прием лекарства.

Еще одним принципом назначения анальгетиков у онкологических больных является принцип комплексного назначения, то есть назначение с препаратами усиливающими действие анальгетиков. Из доступных без рецепта препаратов являются группы: спазмолитиков, антигистаминных, а также можно комбинировать обезболивающие препараты с разных ступенек.

К спазмолитикам относятся папаверин, но-шпа. Их лучше добавлять в тех случаях, когда боль сопровождается спазмами.

К антигистаминным препаратам относятся димедрол, пипольфен, супрастин. Они обладают слабым снотворным эффектом, усиливают действие анальгетиков. Все эти препараты можно ставить в одном шприце. Исключение составляет кеторол (кетанов), который желательно ни с чем не смешивать.

Очень хорошо сочетается с анальгетиками препарат реланиум (сибазон, элениум), он действует успокаивающе, расслабляюще, обладает мягким снотворным действием. Но этот препарат без рецепта получить не возможно.

Есть смысл смешивать препараты с разных ступенек, этим можно усилить их обезболивающий эффект. Их можно ставить в одном шприце, так же добавляя спазмолитик или антигистаминный препарат или их вместе.

Одним из условий хорошего обезболивания является адекватность дозы. Нет необходимости переходить на следующую ступень сразу, иногда хватает простого увеличения дозы или кратности его введения. Но у каждого препарата есть свой предел, выше которого нет смысла увеличивать дозировку: обезболивающее действие не увеличивается, а возрастает риск развития побочных эффектов.

Рассмотрим наиболее доступные препараты.

Анальгин. Выпускается в порошках, таблетках по 0,5г. Разовая доза 1г. (2 таблетки). Суточная доза 3-4грамма (6-8 таблеток в 3-4
приема). Длительность обезболивающего эффекта 3-5 часов. В ампулах выпускается по1-2 мл 50% раствора (0,5-1,0 г). Разовая доза
1,0-4,0 мл. Суточная доза 2,0 г. (4,0 мл, в тяжелых случаях 6,0мл.).

Аспирин. Выпускается в таблетках по 0,25 и 0,5 г. Разовая и суточные дозы такие же, как у анальгина, длительность обезболивающего эффекта 3-4 часа.

Парацетамол. Выпускается в порошках и таблетках по 0,2 г разовая доза 0,2-0,6 (1-3 таблетки); суточная доза 1,8 г(9 таблеток в 2-3 приема); длительность обезболивающего эффекта 3-6 часов.

Препараты: пенталгин, седалгин, кофальгин, спазмолгон являются комбинированными, в их состав входит анальгин в дозе от
0,3 до 0,5 г в сочетании с кодеином, кофеином, фенобарбиталом и другими препаратами в различных дозировках. Принимать их нужно
по 1 таблетке 1-3 раза вдень. Максимальная доза 4 таблетки.

К комбинированным препаратам аспирина относятся: аскофен (аспирина 0,2 г.); цитрамон (аспирина 0,24 г.); асфен (аспирина 0,25
г.).
Все эти препараты обладают раздражающим действием на слизистую желудка, поэтому их нужно принимать во время еды или сразу же после еды. Можно запивать их молоком или антацидными препаратами, не содержащими щелочь (альмагель, фосфалюгель, маалокс и др.). Длительное применение должно контролироваться врачем.

Индометацин. Выпускается в капсулах по 0,025 г. Разовая доза 0,025-0,05 г. (1-2 таблетки). Суточная доза 1,0-1,5 г.(4-6 таблеток в 2-
3 приема). Можно сочетать с аспирином. Запивать молоком или антацидами.

Бутадион. Выпускается в порошках и таблетках по 0,03, 0,05 и 0,15 г. Разовая доза для взрослых 0,2 г. Суточная доза 0,6 г.

Диклофенак. (вольтарен, диклонат, дикломакс, ортофен и др.). Выпускается в таблетках и ампулах. Применяется при костных,
суставных болях связанных с воспалением. Для длительного лечения выраженной онкологической боли имеет ограниченное применение.

Реопирин. Является комбинированным препаратом бутадиона с амидопирином. Выпускается в драже по 0,25 г., в ампулах по 5 мл.
Драже принимают 4-6 раз в легких случаях или в перерывах между инъекциями. Инъекции делают глубоко в мышцу, один раз в день
или через день. Для купирования острой боли не совсем подходящий препарат.

Баралгин. Комбинированный препарат, состоящий из анальгетика и спазмолитика. Применяется при болях средней интенсивности, особенно сопровождающимися спазмами (мышечным, сосудистым). Выпускается в таблетках и ампулах по 5,0 мл. Инъекции можно делать внутримышечно или внутривенно (следует вводить медленно, в течение 5-8 минут). Следующая инъекция может быть сделана через 6-8 часов. Таблетки можно использовать между инъекциями или в случаях не очень интенсивной боли.


Это препараты первой ступени. Наиболее доступным и используемым из них, является анальгин, как в таблетках, так и в инъекциях. Мы рекомендуем начинать лечение с него, соблюдая правила приема. При нарастании болевого синдрома, можно переходить с таблетированных форм на инъекционные, или их чередование. В дальнейшем таблетированная форма анальгина может быть заменена на комбинированные препараты (седалгин, пенталгин, кофальгин).

В случаях, когда имеются мышечные, костные, суставные боли, лечение можно начинать с бутадиона, индометацина, диклофенака, или сочетать их прием с приемом анальгина, так же соблюдая правила приема этих препаратов для уменьшения их побочных эффектов.
Все эти препараты назначаются в самом начале при болях слабой и средней интенсивности. При нарастании болевого синдрома, когда эти препараты перестают действовать, переходят на следующую ступень.

Кеторол (кетанов). Выпускается в таблетках (10 мг), ампулах по 1,0 мл (30мг). Принимают по одной таблетке 3-4 раза в сутки, при
сильных болях дозу можно увеличить до 2 таблеток 3-4 раза. Инъекции делают по 1,0 мл каждые 4-6часов. Максимальная
суточная доза 90 мг (9 таблеток или 3 ампулы).

Кетонал (кнавон). Выпускается в таблетках (100 мг) и ампулах 2,0 мл (100 мг), свечи ректальные по 100 мг. Таблетки принимают по
1 таблетке 3 раза в день, или одну утром и две на ночь. Инъекции: по 2,0 мл 1-2 раза в день, можно вводить внутривенно на физиологическом растворе. Суточная доза 300 мг.

Трамал (трамадол, трамал-ретард, трамал-акри, синтрадон). Выпускается в капсулах, таблетках по 50 мг, каплях, ампулах по 1,0 и 2,0 мл, свечах по100 мг. Принимают по 1-2 таблетки или капсулы. Через час возможен повторный прием (одна капсула соответствует 20 каплям раствора). Свечи ставят по одной каждые 5-8 часов. Инъекции по 1,0-2,0 мл (50 мг-100 мг) каждые 6 часов. Максимальная суточная доза 400 мг.

Оксадол. Выпускается в таблетках (30 мг) и ампулах 1,0 мл (20 мг). Таблетки, в зависимости от боли, принимают по 1-3шт, 3 раза в
день. Внутримышечно вводят по 1,0 мл, 3-4 раза в день (суточная доза не должна превышать 6, мл).

Ксефокам (лорноксикам). Выпускается в таблетках (по 4 и 8 мг) и ампулах. Прием начинают с «ударной» дозы 16 мг, затем по 4-8 мг 2
раза в сутки. При длительном приеме суточная доза не должна превышать 16 мг. Принимают перед едой, запивая стаканом воды.
Внутримышечно вводят 1-2 раза вдень.

Все препараты второго ряда можно и нужно сочетать с препаратами первой ступени. Например, можно более сильные препараты ставить
утром и вечером, а препараты первой линии в течение дня.

Как уже отмечалось, хорошо сочетать анальгетики с препаратами, которые усиливают их действие. В течение дня можно сочетать со
спазмолитиками (но-шпа, папаверин), а на ночь с антигистаминными (они обладают снотворным действием: димедрол, пипольфен, супрастин) или одновременно с обеими группами.

Наиболее часто применяются следующие схемы:

1. анальгин 50%-2, мл
димедрол 1,0-2,0 мл

2. анальгин 50%-2,0 мл
папаверин 2%-2,0 мл
димедрол 1%- 1,0 мл

3. Для большего снотворного эффекта, вместо димедрола, можно
добавить сибазон (реланиум, седуксен) 0,5%-2,0 мл.

4. Нет необходимости сочетать со спазмолитиками
комбинированные препараты: спазмолгон, пенталгин,
кофальгин, седалгин, но они хорошо сочетаются с димедролом,
сибазоном.

При усилении болей, следует переходить к препаратам следующей линии, так же сочетая их со спазмолитиками, антигистаминными препаратами и сибазоном. Для усиления эффекта можно ставить вместе препараты первой линии и второй: трамал + анальгин + димедрол; кеторол + анальгин + димедрол; Димедрол можно заменять сибазоном.

Не смотря на доступность этих препаратов, мы настоятельно рекомендуем не заниматься самолечением, а проконсультироваться со специалистом, в первую очередь со своим участковым терапевтом, с вашим районным онкологом или лечащим врачом
стационара.