Клинические характеристики.

Показания.
Профилактика рецидивов:

угрожающей жизни желудочковой тахикардии: лечение необходимо начинать в условиях стационара при наличии постоянного контроля состояния пациента;
симптоматической желудочковой тахикардии (документально подтвержденной), которая приводит к нетрудоспособности;
суправентрикулярной тахикардии (документально подтвержденной), требующей лечения, и в тех случаях, когда другие препараты не проявляют терапевтического эффекта или противопоказаны;
фибрилляции желудочков.

Лечение суправентрикулярной тахикардии: замедление или уменьшение фибрилляции или трепетания предсердий.

Ишемическая болезнь сердца и/или нарушения функции левого желудочка.

Противопоказания.
Синусовая брадикардия и синоатриальная блокада сердца при отсутствии коррекции искусственным водителем ритма сердца (кардиостимулятором).

Синдром слабости синусового узла при отсутствии коррекции искусственным водителем ритма сердца (риск остановки синусового узла).

Нарушения проводимости высокой степени при отсутствии коррекции искусственным водителем ритма.

Гипертиреоз (возможно ухудшение его течения при применении амиодарона).

Известные реакции повышенной чувствительности к йоду, амиодарону или к любому компоненту препарата. Беременность, период кормления грудью.

Комбинация с препаратами, способными вызывать пароксизмальную желудочковую тахикардию типа «torsade de pointes» (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Способ применения и дозы.
Назначают взрослым внутрь, во время или после еды, не разжевывая, с небольшим количеством жидкости.

Начало лечения. Обычно рекомендованная доза для взрослых составляет по 200 мг 3 раза в сутки в течение 8–10 дней. В некоторых случаях в начале лечения могут применяться более высокие дозы (4–5 таблеток в сутки), которые принимают короткий промежуток времени и под электрокардиографическим контролем.

Поддерживающее лечение. Следует применять минимальную эффективную дозу. В зависимости от реакции больного на применение препарата поддерживающая доза для взрослых может составлять от ? таблетки в сутки (1 таблетка каждые два дня) до 2 таблеток в сутки.

Побочные реакции.

Побочные реакции классифицированы по органам и системам и частотой их возникновения: очень распространенные (? 10%), распространенные (от 1% до 10%), нераспространенные (от 0,1% до 1%), редкие (от 0,01% до 0,1%), очень редкие (< 0,01%).

Со стороны органа зрения: очень распространенные — микроотложения в области роговицы (чаще всего локализуются в зоне под зрачком, их появление не является противопоказанием для продолжения лечения), микроотложения, которые образованы комплексом липидов, всегда исчезают после прекращения лечения. В исключительно единичных случаях они могут обуславливать нарушения зрения в виде возникновения окрашенного ореола при ярком свете или затуманивания зрения; очень редкие — невропатия/неврит зрительного нерва, которые могут привести к слепоте.

Со стороны кожи: очень распространенные — фотосенсибилизация (пациенты должны избегать действия прямых солнечных лучей и УФ-излучения вообще во время лечения). Распространенные — сиреневая или синевато-серая пигментация кожи (в случаях длительного применения высоких доз препарата), после отмены препарата пигментация медленно исчезает (в течение 1–2 лет); очень редкие — эритема (во время лучевой терапии), высыпания (обычно неспецифические), эксфолиативный дерматит (связь с приемом препарата не установлена), алопеция, крапивница (частота неизвестна).

Со стороны эндокринной системы: очень распространенные — несоответствие уровня тиреоидных гормонов (увеличение уровня Т4 при нормальном или несколько сниженном уровне Т3), при отсутствии клинических признаков дистиреоза не требует прекращения лечения. Распространенные — гипотиреоз (увеличение массы тела, чувствительность к холоду, апатия, сонливость) — после прекращения лечения наблюдается постепенная нормализация функции щитовидной железы в течение 1–3 месяцев, поэтому отмена препарата не обязательна, возможно проведение заместительной терапии L-тироксином, гипертиреоз (в единичных случаях — с летальным исходом).

Со стороны дыхательной системы: распространенные — интерстициальный или альвеолярный пневмонит, гиперсенситивный пневмонит, облитерирующий бронхиолит с пневмонией (иногда с летальным исходом), плеврит, фиброз легких; очень редкие — бронхоспазм у пациентов с тяжелой недостаточностью дыхания (особенно у пациентов с бронхиальной астмой), острый респираторный дистресс-синдром (иногда с летальным исходом); поступали сообщения о легочных кровотечениях (частота неизвестна).

Со стороны нервной системы: распространенные — тремор или другие экстрапирамидные расстройства, нарушения сна, кошмарные сновидения; нераспространенные — периферические сенсомоторные нейропатии и/или миопатии (обычно обратимые после отмены препарата); очень редкие — мозжечковая атаксия (обычно обратимая после уменьшения дозы или отмены препарата), доброкачественная внутричерепная гипертензия, головная боль, слабость, головокружение.

Со стороны гепатобилиарной системы: очень распространенные — умеренное и изолированное повышение уровня трансаминаз (в 1,5–3 раза), это нарушение обычно нормализуется после снижения дозы препарата или даже спонтанно; распространенные — острое повреждение печени (включая печеночную недостаточность), требующее прекращения лечения, с повышением уровня трансаминаз крови и/или желтухой, иногда с летальным исходом. При значительном повышении уровня трансаминаз лечение следует прекратить. Очень редкие — хронические повреждения печени (во время продолжительного лечения — псевдоалкогольные гепатиты, цирроз), иногда с летальным исходом. Диагноз хронического повреждения печени следует принимать во внимание в случае даже умеренного повышения уровня трансаминаз крови, которое обнаруживается после лечения в течение 6 месяцев.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: распространенные — брадикардия (обычно умеренная и дозозависимая); нераспространенные — нарушения проводимости (синоатриальная и атриовентрикулярная блокада разной степени), развитие или усиление аритмий, иногда до остановки серца; очень редкие — выраженная брадикардия и в исключительных случаях, остановка синусового узла, требующая отмены лечения, особенно у людей пожилого возраста и/или у пациентов с дисфункцией синусового узла.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: очень распространенные — легкие нарушения пищеварения (тошнота, рвота, снижение вкусовых ощущений), которые обычно возникают в начале лечения и исчезают при снижении дозы.

Со стороны репродуктивной системы: очень редкие — эпидидимит, орхит, импотенция (связь с приемом препарата пока не установлена).

Сосудистые симптомы: очень редкие — васкулит.

Со стороны системы крови: очень редкие — тромбоцитопения.

Со стороны иммунной системы: в единичных случаях — ангионевротический отек (отек Квинке).

Лабораторные показатели: очень редкие — почечная недостаточность с умеренным повышением уровня креатинина.

Побочные реакции чаще всего возникают вследствие превышения дозы лекарственного средства. Их можно избежать или уменьшить до минимума тяжесть их проявлений путем тщательного определения минимальной эффективной поддерживающей дозы.

Передозировка.
Информация относительно передозировки амиодарона ограничена. Сообщалось о единичных случаях возникновения синусовой брадикардии, желудочковой аритмии, в частности желудочковой тахикардии «torsades de pointes», и повреждения печени. Лечение — симптоматическое. Учитывая фармакокинетический профиль препарата, рекомендуется контролировать состояние больного в течение длительного периода, особенно деятельность сердца. Ни амиодарон, ни его метаболиты не выводятся при гемодиализе.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Так как препарат воздействует на щитовидную железу плода, применение препарата в период беременности противопоказано. Амиодарон проникает в грудное молоко в значительном количестве, поэтому при необходимости приема препарата женщинам, кормящим грудью, во время лечения следует прекратить кормление грудью.

Дети.
Препарат не применяют в детском возрасте в связи с отсутствием данных о его эффективности и безопасности.

Особенности применения.

Сердечная деятельность. Перед началом лечения необходимо сделать ЭКГ.

Препарат может вызывать появление изменений на ЭКГ: удлинение длительности интервала QT, что отражает удлинение фазы реполяризации, с возможным появлением зубца U, что является признаком терапевтического насыщения, а не токсического действия препарата.

При возникновении атриовентрикулярной блокады ІІ или ІІІ степени, синоатриальной блокады или бифасцикулярной блокады лечение следует приостановить. При появлении атриовентрикулярной блокады І степени следует усилить контроль за состоянием пациента.

Амиодарон проявляет низкий проаритмический эффект, который проявляется в основном при применении вместе с препаратами, удлиняющими период реполяризации желудочков или при нарушениях электролитного баланса (особенно при гипокалиемии). Нарушения электролитного баланса необходимо скорректировать до начала лечения препаратом. Сообщалось о возникновении новых аритмий или об усилении уже существующих аритмий, иногда летальных.

При уменьшении дозы или отмене препарата возможны рецидивы нарушений ритма.

Следует применять с осторожностью лицам пожилого возраста, пациентам, которые получают сердечные гликозиды, из-за риска развития тяжелой брадикардии, нарушений проводимости с возможным возникновением идиовентрикулярного ритма, особенно при применении высоких доз. При возникновении таких состояний лечение Амидароном необходимо прекратить, могут применяться ?-адреномиметики или глюкагон, при необходимости — кардиостимуляция.

Из-за длительного периода полувыведения амиодарона, если брадикардия тяжелая, необходимо рассмотреть целесообразность подключения исскуственного водителя ритма.

Применение таблетированной формы амиодарона не противопоказано при латентной или манифестирующей сердечной недостаточности, однако следует проявлять осторожность, поскольку существующая сердечная недостаточность может усилиться. В таких случаях Амидарон необходимо применять в комплексе с соответствующими препаратами.

Амиодарон может повысить порог дефибрилляции и/или порог электрокардиостимуляции у пациентов с имплантированными кардиовертерами-дефибрилляторами или кардиостимуляторами, что может отрицательно влиять на эффективность устройства. Рекомендуется проводить регулярные тесты для обеспечения надлежащего функционирования устройства после начала лечения или изменения дозировки.

Щитовидная железа. Наличие йода в препарате может искажать показатели некоторых тестов на функцию щитовидной железы (связывание радиоактивного йода, белок-связанный йод), но оценка функции щитовидной железы возможна (определение Т3, Т4, ТТГ).

Амиодарон может вызывать нарушения функции щитовидной железы (гипотиреоз, гипертиреоз), особенно у пациентов с ее дисфункцией в анамнезе (в т. ч. в семейном), у пациентов пожилого возраста. Поэтому до начала лечения, во время лечения (каждые 6 месяцев) и в течение нескольких месяцев после завершения лечения необходимо проводить тщательный клинический и лабораторный контроль функции щитовидной железы.

Гипертиреоз может возникнуть во время лечения амиодароном или через несколько месяцев после его прекращения. Сообщалось о случаях течения гипертиреоза с летальным исходом, поэтому при его возникновении амиодарон необходимо отменить. Клиническое восстановление обычно происходит в течение нескольких месяцев. В случаях тяжелой тиреоидной гиперактивности необходимо рассмотреть целесообразность применения антитиреоидных препаратов, возможно, в комбинации с кортикостероидами.

В ситуациях, угрожающих жизни, при возникновении гипотиреоза лечение амиодароном может быть продолжено в комбинации с левотироксином, дозы которого корректируются в соответствии с уровнями гормонов щитовидной железы. Эутиреоидное состояние, как правило, восстанавливается через 3 месяца после прекращения лечения амиодароном.

Респираторная система. Появление одышки или сухого кашля как отдельно, так и на фоне ухудшения общего состояния указывает на возможность возникновения легочной токсичности, например, интерстициальной пневмопатии, и требует проведения ренгенологического обследования и возможной отмены препарата.

Гепатобилиарная система. Перед началом лечения и через регулярные промежутки времени во время лечения амиодароном рекомендуется проводить регулярный контроль функции печени (см. раздел «Побочные реакции»).

Нервно-мышечные проявления. Амиодарон может вызвать появление периферической сенсомоторной нейропатии и/или миопатии при длительном применении, обычно обратимых после отмены препарата. Однако восстановление может быть неполным, очень медленным и проявляться через несколько месяцев после отмены препарата.

Орган зрения. В случае ухудшения четкости или снижения остроты зрения следует немедленно провести полное офтальмологическое обследование, включая обследование глазного дна. Необходимо прекратить прием препарата в случае появления нейропатии или неврита зрительного нерва, вызванных амиодароном, так как существует риск их прогрессирования до полной слепоты.

Чтобы избежать развития фотосенсибилизации, пациентам следует избегать пребывания на солнце или необходимо пользоваться специальными солнцезащитными кремами.

Комбинированное лечение.

Не рекомендуется применять амиодарон с ?-блокаторами (кроме соталола и эсмолола), некоторыми блокаторами кальциевых каналов (верапамил, инъекционная форма дилтиазема), слабительными, стимулирующими моторику кишечника, которые могут вызвать гипокалиемию. Следует учитывать ситуации, которые могут сопровождаться возникновением гипокалиемии, которая может содействовать появлению проаритмогенного эффекта. Также при одновременном применении с Амидароном флекаинида необходимо, исходя из повышения плазмового уровня последнего, соответственно уменьшать дозу флекаинида и тщательно контролировать состояние пациента.

Лактоза. У пациентов с нарушениями толерантности к углеводам, такими как врожденная галактоземия, синдром глюкозно-галактозной мальабсорбции, лактазная недостаточность, препарат не применяют из-за содержания лактозы.

Анестезия. Перед проведением хирургических вмешательств необходимо проинформировать анестезиолога о приеме пациентом амиодарона.

Длительное применение амиодарона может повышать гемодинамический риск, связанный с общей или местной анестезией, и возникновение побочных эффектов, особенно таких как брадикардия, артериальная гипотензия, уменьшение сердечного выброса и нарушение проводимости.

Кроме того, у некоторых пациентов, которые принимали амиодарон, непосредственно после операции наблюдалось развитие респираторного дистресс-синдрома. Поэтому во время искусственной вентиляции легких рекомендуется проводить тщательное наблюдение за состоянием таких больных (см. раздел «Побочные реакции»).

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или работе с другими механизмами.

Нет данных относительно влияния препарата на способность управлять автомобилем и выполнять работу, которая требует повышенного внимания.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Препараты, которые могут вызвать пароксизмальную желудочковую тахикардию типа «torsades de pointes» (совместное применение противопоказано):

антиаритмические препараты ІА класса (хинидин, гидрохинидин, прокаинамид, дизопирамид), ІІІ класса (дофетилид, ибутилид, соталол);
бепридил, цизаприд, дифеманил, эритромицин (внутривенно), винкамин (внутривенно), моксифлоксацин, спирамицин (внутривенно), ко-тримазол, пентамидин (парентеральное введение), так как существует риск возникновения пароксизмальной тахикардии с летальным исходом;
некоторые антигистаминные препараты (лоратадин, терфенадин, астемизол, мизоластин);
сультоприд;
антималярийные препараты (хинин, мефлохин, хлорохин, галофантрин).

Не рекомендуется комбинированная терапия амиодароном со следующими препаратами:

Дилтиазем (инъекционная форма). Риск развития брадикардии и атриовентикулярной блокады. Если такая комбинация неизбежна, необходимо тщательное наблюдение за состоянием больного и постоянный электрокардиографический контроль.

Нейролептики, которые могут вызывать пароксизмальную тахикардию типа «torsade de pointes»: некоторые фенотиазиновые нейролептики (хлорпромазин, цимемазин, левопромазин, тиоридазин, трифлуоперазин), бензамиды (амисульприд, сульпирид, тиаприд, вералиприд), бутирофеноны (дроперидол, галоперидол) и другие нейролептики (пимозид).

С осторожностью назначают при комбинированной терапии со следующими препаратами:

Пероральные антикоагулянты. Усиление антикоагулянтного эффекта и повышения риска кровотечения из-за повышения концентрации антикоагулянтов в плазме крови. Необходимо чаще контролировать уровень протромбина в крови и следить за международным нормализационным соотношением (МНС), корректировать дозу пероральных антикоагулянтов во время лечения амиодароном и после его отмены.

?-блокаторы, кроме соталола (противопоказанная комбинация) и эсмолола (комбинация требует предостережения при применении) — риск нарушения сократительной способности сердца, автоматизма и проводимости (угнетение симпатических компенсаторных механизмов). Нужен клинический и электрокардиографический контроль за состоянием больного.

?-блокаторы при сердечной недостаточности (бисопролол, карведилол, метопролол). Нарушения автоматизма и сердечной проводимости (синергия эффектов) с риском излишней брадикардии. Существует повышенный риск развития желудочковой аритмии, в частности, пароксизмальной желудочковой тахикардии типа «torsade de pointes». Необходим регулярный клинический и электрокардиографический контроль за состоянием больного.

Препараты дигиталиса. Угнетение автоматизма (выраженная брадикардия) и нарушения атриовентрикулярной проводимости. При применении дигоксина увеличивается его концентрация в плазме крови из-за снижения клиренса дигоксина. Необходим клинический и ЭКГ-контроль за состоянием больного, контроль уровня дигоксина в крови и при необходимости коррекция дозы дигоксина.

Дилтиазем (пероральная форма). Риск развития брадикардии и атриовентрикулярной блокады сердца, особенно у больных пожилого возраста. Необходим клинический и ЭКГ-контроль за состоянием больного.

Эсмолол. Нарушения сократительной способности сердца, автоматизма и проводимости (угнетаются компенсаторные механизмы симпатической нервной системы). Необходим клинический и ЭКГ-контроль за состоянием больного.

Такролимус. Повышение уровня в крови из-за угнетения амиодароном его метаболизма. Необходимо определение уровня такролимуса в крови, контроль функции почек и корректирование дозы при одновременном применении и после отмены амиодарона.

Флекаинид. Амиодарон повышает концентрации флекаинида в плазме вследствие ингибирования цитохрома CYP 2D6. Поэтому дозу флекаинида необходимо корректировать.

Лекарственные средства, которые метаболизируются цитохромом Р450 3А4.

Назначение их с амиодароном, который является ингибитором этого фермента, повышает концентрацию этих препаратов в плазме крови, и, как следствие, возможно усиление их токсичности.

Циклоспорин. Комбинация с амиодароном может повышать уровень циклоспорина в плазме крови. Необходима коррекция дозы.

Препараты, вызывающие гипокалиемию: диуретики, содействующие выведению калия (отдельно или в комбинации), слабительные средства, амфотерицин В (внутривенно), глюкокортикоиды (системные), тетракозактид — повышенный риск желудочковой аритмии, особенно пароксизмальной желудочковой тахикардии типа «torsade de pointes» (гипокалиемия является провоцирующим фактором). Необходим клинический и ЭКГ-контроль состояния больного и лабораторное обследование.

Лидокаин. Риск повышения концентрации лидокаина в плазме крови с возможностью развития побочных неврологических и сердечных эффектов из-за снижения его метаболизма в печени под воздействием амиодарона. Необходим клинический и ЭКГ-контроль состояния больного, при необходимости — контроль уровня концентрации лидокаина в плазме крови. При необходимости коррекция дозы лидокаина во время применения амиодарона и после его отмены.

Орлистат — риск снижения конецентрации амодарона в плазме крови и его активного метаболизма.

Фенитоин (и, возможно, фосфенитоин) — повышение концентрации фенитоина в плазме крови с признаками его передозировки, особенно неврологическими (снижение метаболизма фенитоина в печени). Необходимо клиническое наблюдение, контроль концентрации фенитоина в плазме крови и при необходимости — коррекция дозы.

Симвастатин. Повышение риска развития побочных эффектов (в зависимости от дозы), таких как рабдомиолиз (из-за уменьшения метаболизма симвастатина в печени). Доза симвастатина не должна превышать 20 мг в сутки. Если при такой дозе невозможно достигнуть терапевтического эффекта, необходимо применить другой статин, не связанный с указанным взаимодействием.

Средства, вызывающие брадикардию: блокаторы кальциевых каналов, вызывающие брадикардию (верапамил), ?-блокаторы (кроме соталола), клонидин, гуанфацин, препараты дигиталиса, мефлохин, антихолинэстеразные препараты (донепезил, галантамин, ривастигмин, такрин, амбеноним, пиридостигмин, неостигмин), пилокарпин — риск избыточной брадикардии (кумулятивные эффекты).

Во время лечения амиодароном не рекомендуется употреблять грейпфрутовый сок из-за риска повышения концентрации амиодарона в крови (сок ингибирует цитохром Р450 3А4).

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.
Антиаритмическое средство III класса. Оказывает антиаритмическое и антиангинальное действие. Антиаритмическое действие обусловлено увеличением 3 фазы потенциала действия, в основном за счет снижения тока калия через каналы клеточных мембран кардиомиоцитов и снижением автоматизма синусового узла (что ведет к брадикардии, не поддающейся воздействию атропина). Неконкурентно блокирует a и b-адренорецепторы. Замедляет синоатриальную, предсердную и узловую проводимость. Увеличивает рефрактерный период и уменьшает возбудимость миокарда. Замедляет проведение возбуждения и удлиняет рефрактерный период дополнительных предсердно-желудочковых путей. Не оказывает значимого отрицательного инотропного эффекта.

Антиангинальное действие обусловлено снижением потребления кислорода миокардом (за счет уменьшения частоты сердечных сокращений и снижения общего периферического сопротивления сосудов), неконкурентной блокадой a и b-адренорецепторов, увеличением коронарного кровотока путем прямого воздействия на гладкую мускулатуру артерий, поддержанием сердечного выброса путем снижения давления в аорте.

Амиодарон содержит йод (около 37% молекулярного веса амиодарона), оказывает влияние на метаболизм тиреоидных гормонов и блокирует захват этих гормонов кардиоцитами и гепатоцитами, что приводит к ослаблению стимулирующего влияния тиреоидных гормонов на миокард.

Терапевтический эффект развивается через 1 неделю (от нескольких дней до 2 недель) после начала приема препарата.

Фармакокинетика.

Амиодарон — лекарственное средство с медленным выведением и выраженным сродством с тканями. Биодоступность после перорального применения у разных пациентов варьирует от 30% до 80% (средний показатель 50%). После однократного приема максимальная концентрация в плазме крови достигается через 3–7 часов. Терапевтическое действие достигается в среднем в течение 1 недели после начала приема препарата (от нескольких дней до 2 недель).

Период полувыведения амиодарона длительный, имеет довольно высокий уровень межиндивидуальной вариабельности (от 20 до 100 дней). В течение первых дней лечения этот препарат накапливается в большинстве тканей организма, особенно в жировой ткани. Выведение начинается через несколько дней, а равновесие между поступлением и выведением достигается в течение нескольких месяцев с индивидуальными колебаниями. Такие характеристики объясняют необходимость применения нагрузочной дозы с целью быстрого накопления препарата в тканях организма, что необходимо для достижения терапевтического эффекта.

Часть йода освобождается из препарата и обнаруживается в моче в форме йодида; 6 мг йода в сутки соответствует суточной дозе амиодарона 200 мг. Остаток препарата, то есть большая часть йода, выводится с фекалиями после метаболизма в печени.

Незначительное выведение препарата с мочой позволяет назначать его обычные дозы больным с нарушением функции почек.

После отмены лечения выведение из организма продолжается в течение нескольких месяцев. Следует принимать во внимание, что после отмены препарата его действие продолжается от 10 дней до 1 месяца.

Фармацевтические характеристики.

Основные физико-химические свойства: таблетки круглой формы с плоской поверхностью со скошенными краями и риской, белого или почти белого цвета.

Срок годности. 3 года.

Условия хранения.
Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С. Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка.
По 10 таблеток в блистере; по 3 блистера в пачке.

Категория отпуска.
По рецепту.