Клещевой весенне-летний, таежный, энцефалит является острым первичным вирусным заболеванием, характеризующимся внезапным началом, лихорадкой, тяжелым поражением ЦНС. Относится к природноочаговым болезням человека.
Эпидемические вспышки клещевого энцефалита впервые стали регистрироваться в 1933-1934 гг. на Дальнем Востоке в районе Хабаровска. В дальнейшем было показано, что он встречается не только на Дальнем Востоке, но также в Сибири, на Урале, во многих областях Европейской части бывшего СССР. Природные очаги клещевого энцефалита обнаружены также в Чехословакии, Венгрии, Польше.

Этиология клещевого (весенне-летнего) энцефалита

Вирус клещевого энцефалита относится к группе арбовирусов, передающихся членистоногими насекомыми. На Дальнем Востоке, в Сибири и на Урале это в основном клещи Ixodes persuleatus, в западных районах бывшего СССР и центральной Европе клещи Ixodes ricinus.
Согласно классификации В. М. Жданова, выделяют два типа вируса клещевого энцефалита: Encephalophilis silverstris, эндемичного для районов Дальнего Востока, Сибири и Восточной Европы, и Encephalopulis occidentalis, преобладающего в Западной Европе.
Вирус клещевого энцефалита чувствителен к высокой температуре и при кипячении погибает в течение 2-3 мин. При низкой температуре и даже замораживании он остается жизнеспособным. Вирус чувствителен к дезинфицирующим средствам. В организм человека вирус попадает через укус клеща. Непосредственно заразится от больного человека клещевым энцефалитом невозможно. Переносчиками заболевания являются самки клещей. Вирус находится во всех органах клеща, но особенно много его выделяется через слюнные железы.

Эпидемиология клещевого (весенне-летнего) энцефалита

Излюбленными местами обитания клещей являются старые леса с густым подлеском из кустарников и высоким травяным покровом.
Резервуаром вируса в природе являются грызуны (бурундуки, полевые мыши, ежи) и птицы (дрозды, щеглы, зяблики и др.). Из домашних животных наиболее чувствительны к заболеванию козы. Нападая на диких животных или птиц, являющихся носителями вируса клещевого энцефалита, клещи насасывают вместе с кровью вирус, который распространяется во все органы насекомого, в том числе и в слюнные железы, яичники и находящиеся в них яйца. В результате такой клещ становится носителем вируса, способным передавать вирус из поколения в поколение. Вирус не погибает в организме клеща и в зимний период.

Заболевание носит выраженный сезонный характер, что непосредственно связано с периодом активности клещей. Для разных районов бывшего СССР этот период различен, но приходится на первые теплые месяцы года - апрель, май, июнь, июль. В другие сроки заболевание встречается значительно реже. Как правило, клещевым энцефалитом заболевают лица, которые по роду работы вынуждены пребывать в тайге: геологи, лесорубы, геодезисты, охотники. Особенно опасны клещи для вновь прибывающих контингентов, ранее не встречавшихся с инфекцией и не обладающих соответствующим иммунитетом.

Укус клеща безболезненный; клещ глубоко впивается в кожу, может пить кровь в течение нескольких дней, увеличивается в размерах, после чего отваливается и уползает. Но обычно человек начинает ощущать зуд в месте укуса клеща вскоре после того, как клещ присосался, поэтому клещ удаляется раньше. Как правило, больные хорошо помнят, был ли укус клеща или нет. В редких случаях укусы могут остаться незамеченными и при опросе больные их отрицают.

Существует и другой путь проникновения инфекции в организм человека - алиментарный - через употребление в пищу сырого козьего молока. Возможно заражение при попадании вируса на слизистые рта с загрязненных рук, например, при раздавливании клеща. Естественно, заболевание энцефалитом наблюдается не после любого укуса клеща. Доказано, что даже в особенно активных очагах только 0,5-5% всех клещей являются носителями вируса.

Патогенез клещевого (весенне-летнего) энцефалита

После попадания вируса в организм через кожу во время укуса он начинает размножаться в коже и в подкожном жировом слое в непосредственной близости от места укуса.

При алиментарном заражении размножение вируса происходит в ткани желудочно-кишечного тракта, затем он проникает в кровь и гематогенным путем распространяется по всему организму (стадия виремии). В ткани мозга вирус может быть обнаружен через 2-3 сут после укуса, концентрация его достигает максимума к 4-му дню. В дальнейшем она постепенно снижается.

Инкубационный период при клещевом энцефалите длится 8-20 дней. При алиментарном способе заражения инкубационный период короче - 4-7 дней. Заболевание возможно в любом возрасте. Чаще заболевают лица наиболее трудоспособного возраста - 20-40 лет.

Выраженность клинических симптомов, тяжесть течения заболевания в восточных областях Союза, в Сибири в какой-то степени более значительны, чем в западных районах бывшего СССР и других странах. Поэтому существует представление о двух вариантах клещевого энцефалита - восточном с более тяжелым течением и западного с доброкачественным течением. Эта концепция получила свое подтверждение при вирусологических исследованиях, обнаруживших два разных штамма вируса клещевого энцефалита [Жданов В. М.].

Морфология клещевого (весенне-летнего) энцефалита

Макроскопически обнаруживается отечность твердой и мягких оболочек мозга, полнокровность сосудов. Заметны отек вещества головного мозга, его дряблость, многочисленные геморрагии, преимущественно в области ствола мозга. Особенно резко эти изменения выражены в области шейного утолщения спинного мозга. При гистологическом исследовании обнаруживаются явления острого негнойного воспаления с выраженной реакцией со стороны сосудов, разрастанием глии и тяжелыми дегенеративными изменениями в ганглиозных клетках. Наиболее выражена воспалительная реакция в передних iporax на уровне шейного утолщения спинного мозга и двигательных ядрах ствола. Воспалительные изменения, но выраженные в несколько меньшей степени, отмечаются также в коре, подкорковых образованиях, мозжечке. Воспалительные изменения типа интерстициального неврита обнаруживаются в корешках и периферических нервах.

Клиника клещевого (весенне-летнего) энцефалита

Заболевание, как правило, начинается остро с резкого подъема температуры до 39-40 °С, озноба, сильной головной боли, тошноты и рвоты. Развиваются общая слабость, разбитость, боли во всем теле. Сознание сохранено, но в более тяжелых случаях возможна оглушенность, иногда возбуждение, сопровождающееся бредом, слуховыми или зрительными галлюцинациями. К этим общеинфекционным явлениям на 2-4-й день заболевания присоединяются выраженные менингеальные явления - ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского, затем возникают параличи периферического типа в мышцах шеи, плечевого пояса и проксимальных отделов рук. Их возникновение обусловлено преимущественным поражением передних рогов спинного мозга на уровне шейного утолщения. Резко ограничиваются движения в руках, больной не может поднять их кверху, развести в стороны, согнуть и разогнуть в локтевых суставах. Из-за слабости мышц шеи голова больного «сваливается» ему на грудь. «Свисающая» голова является одним из наиболее характерных симптомов паралитической формы клещевого энцефалита. Возможно ограничение движений в ногах, но коленные и ахилловы рефлексы при этом повышаются, нередко можно вызвать патологические рефлексы, что свидетельствует о вовлечении пирамидных путей.

К числу довольно частых признаков клещевого энцефалита, особенно его дальневосточного варианта, относятся расстройства функций стволовых образований. У больных нарушаются речь, глотание, в дальнейшем отмечается атрофия мышц языка. В остром периоде заболевания отмечаются выраженные вегетативные симптомы-гиперемия кожных покровов лица, шеи, общая потливость; стойкий красный дермографизм, повышенные пиломоторные реакции.

В крови отмечаются умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом влево, повышенная СОЭ. Спинномозговая жидкость прозрачная, отмечаются умеренный лимфоцитарный плеоцитоз, незначительное повышение белка.

Снижение температуры начинается на 5-7-й день болезни. Уменьшаются головная боль, боли в мышцах, постепенно исчезают менингеальные симптомы. К концу второй недели наступает период выздоровления, который может иметь различную продолжительность. В одних случаях восстановление двигательных функций может быть полным, а в других - остаются значительные двигательные дефекты, обусловливающие инвалидность больных. Чаще всего остаются слабость и атрофии в мышцах шеи, плечевого пояса, проксимальных отделах рук. «Свисающая» голова является одним из типичных симптомов не только острой стадии, но и перенесенного ранее клещевого энцефалита.

Кроме описанной выше так называемой полиомиелитической формы клещевого энцефалита существует много других клинических форм. Выделяют менингеальную, менингоэнцефалитическую, стертую формы. У некоторой части больных заболевание может иметь прогредиентное течение.

Менингеальная форма

Менингеальная форма представляет собой серозный менингит, вызванный вирусом клещевого энцефалита. Особенностью этой формы заболевания являются выраженные менингеальные симптомы: ригидность мышц затылка, симптом Кернига, верхний и нижний симптомы Брудзинского. Спинномозговая жидкость прозрачная, давление ее повышено, отчетливо выражена клеточно-белковая диссоциация. Цитоз достигает нескольких десятков или сотен клеток, преимущественно лимфоцитов. Белок в пределах нормы или слегка повышен. Имеется выраженный болевой синдром, но двигательные нарушения не выявляются. Выздоровление наступает через 2-3 нед и, как правило, полное, без двигательных дефектов. В некоторых случаях остается длительно выраженный астенический синдром.

Менингоэнцефалитическая форма

Менингоэнцефалитическая форма протекает тяжелее, чем менингеальная. Возникают сильная головная боль, тошнота, рвота. Больные становятся вялыми, заторможенными, сонливыми. Нередко развиваются бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение, общие или парциальные эпилептические припадки, иногда возникает эпилептический статус.

Определяются менингеальные симптомы. Длительно держится высокая температура. Для менингоэнцефалитической формы клещевого энцефалита характерно развитие двигательных нарушений не периферического, а центрального характера: спастических гемипарезов, подкорковых гиперкинезов, 1кожсвниковской или джексоновской эпилепсии.

В последние 15-20 лет клещевой энцефалит протекает в более легкой форме, чем в 30-х или 40-х годах. В настоящее время преобладают менингеальные и стертые формы заболевания. Последние сопровождаются повышением температуры, но протекают без выраженной неврологической симптоматики. Возможны легкие менингеальные знаки, но при нормальном составе спинномозговой жидкости. В крови иногда отмечают умеренный лейкоцитоз. Исход заболевания в большинстве случаев благоприятный, но в редких случаях возможно прогредиентное развитие заболевания с нарастанием очаговых симптомов.

Диагноз клещевого (весенне-летнего) энцефалита

В диагностике клещевого энцефалита значительную роль играют выяснение эпидемиологических данных, информация о пребывании больного в эндемическом очаге в весенне-летний период. Наличие указаний на укус клеща направляет поиск по правильному пути. Острую стадию заболевания следует дифференцировать с различными формами серозного менингита, гриппом, острым полиомиелитом (у детей), японским энцефалитом (на Дальнем Востоке). Уточнение диагноза производится путем проведения серологических реакций: реакции связывания комплемента (РСК), реакции нейтрализации (РН), реакции торможения гемагглютинации (РТГА). РСК дает положительный результат со 2-й недели заболевания, РН - с 8-9-й, недели.

Лечение клещевого (весенне-летнего) энцефалита

Лечение больного клещевым энцефалитом необходимо проводить в условиях стационара со строгим соблюдением постельного режима вплоть до исчезновения признаков интоксикации. Необходимы тщательный уход за состоянием кожи, полости рта, постоянное наблюдение за состоянием сердечной деятельности, артериальным давлением, дыханием, отправлениями кишечника и мочевого пузыря. Для уменьшения явлений интоксикации показано парентеральное введение растворов электролитов и глюкозы. При тяжелом течении заболевания вводят преднизолон (60-100 мг в сутки). Этиотропным лечением клещевого энцефалита является применение гамма-глобулина, титрованного против вируса клещевого энцефалита. Гамма-глобулин рекомендуется вводить по 5-6 мл внутримышечно, ежедневно или через день в течение 3-5 дней. Чем раньше от начала заболевания начато введение гамма-глобулина, тем более выражен лечебный эффект.

Кроме гамма-глобулина для лечения острой стадии клещевого энцефалита применяют рибонуклеазу. Рибонуклеазу рекомендуется вводить внутримышечно в физиологическом растворе (препарат разводят непосредственно перед инъекцией) в разовой дозе 30 мг через каждые 4 ч. Первую инъекцию делают по Безредке. Суточная доза вводимого в организм фермента составляет 180 мг. Лечение продолжается 4-5 дней. Рибонуклеаза легко проникает через гематоэнцефалический барьер. В этом заключается ее преимущество перед гамма-глобулином, который инактивирует вирусные частицы, циркулирующие в крови больного. Показаны дегидратирующая терапия (маннитол, фуросемид, глицерол), повторные люмбальные пункции. В целях предупреждения пневмонии назначают антибиотики широкого спектра действия.Для лечения хронической стадии заболевания применяют физиотерапевтические средства, дегидратирующую и рассасывающую терапию, массаж, ЛФК, витамины, седативные препараты.

Профилактика клещевого (весенне-летнего) энцефалита

Профилактические мероприятия заключаются в проведении предохранительных прививок, защите от укусов клещей и борьбе с клещами.
Вакцинации подлежат лица, которые по роду работы вынуждены находиться в тайге в весенне-летний период. Вакцинация проводится в январе-марте тканевой культуральной вакциной, которая вводится троекратно, согласно прилагаемой к ней инструкции. Однократная ревакцинация производится через год. Для защиты людей, работающих в лесу, от нападения клещей применяются специальные комбинезоны, которые герметически закрывают все тело, оставляя открытым лишь лицо и кисти рук. При эпизодическом посещении леса в эндемических районах, например при проведении экскурсий, обязательными являются взаимные осмотры поверхности тела с целью обнаружения и удаления клещей. Если клещ уже успел присосаться, его осторожно удаляют, стараясь не оторвать головку и хоботок.
Для облегчения этой операции на клеща рекомендуется нанести каплю растительного масла. В ближайшие часы после укуса следует укушенному ввести внутримышечно противоклещевой гамма-глобулин в дозе 3 мл.
В эндемических по клещевому энцефалиту очагах следует избегать употреблять в пищу сырое козье молоко.