Семейная гиперхолестеринемия – заболевание, которое протекает совершенно бессимптомно, а обнаружить ее можно только при оценке уровня холестерина крови. Без эффективного лечения люди с семейной гиперхолестеринемией умирают в молодом возрасте (иногда – до 30 лет и даже в подростковом возрасте) от сердечно-сосудистых заболеваний, чаще всего – от инфаркта миокарда. Причиной является стремительное прогрессирование атеросклероза сосудов и появление атеросклеротических бляшек и тромбов в молодом возрасте.


Когда следует задуматься о наличии семейной гиперхолестеринемии, какие обследования надо пройти, где и чем лечить это заболевание, рассказала руководитель отдела дислипидемий ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Елена Ивановна Митченко.

ЕЛЕНА ИВАНОВНА, ЧТО ТАКОЕ СЕМЕЙНАЯ ГИПЕРХОЛЕСТЕРИНЕМИЯ И ЧЕМ ОНА ОТЛИЧАЕТСЯ ОТ СОСТОЯНИЯ, КОГДА ЧЕЛОВЕК ИМЕЕТ НЕСКОЛЬКО ПОВЫШЕННЫЙ УРОВЕНЬ ХОЛЕСТЕРИНА?

Семейная гиперхолестеринемия – одно из самых распространенных наследственных заболеваний человека. Связано это заболевание с нарушением функции генов рецепторов, которые удаляют частицы «плохого» холестерина - липопротеины низкой плотности (ЛПНП) из крови. У людей с данной генетической аномалией уровень холестерина очень высок с самого рождения. Как известно, высокий уровень холестерина ускоряет развитие атеросклероза и связанных с ним сердечно-сосудистых заболеваний. В первую очередь речь идет о раннем развитии ишемической болезни сердца (ИБС) и инфаркте миокарда. Подсчитано, что среди пациентов с ИБС моложе 60 лет доля людей с семейной гиперхолестеринемией составляет 5%. Эксперты говорят о необходимости внедрения национальных скрининговых программ и создании реестров пациентов с семейной гиперхолестеринемией для того, чтобы оценить количество людей, нуждающихся в лечении. В Украине, предположительно, может быть более 2 млн лиц с семейной гиперхолестеринемией. Проблема семейной гиперхолестеринемии настолько серьезна, что Европейское общество изучения атеросклероза и Европейское общество кардиологов для привлечения внимания общественности, специалистов и спонсоров объявили в сентябре 2016 года Неделю семейной гиперхолестеринемии. Между тем, многие люди даже не подозревают о наличии у себя этого заболевания заболевании и вследствие отсутствия своевременной диагностики рано становятся инвалидами или погибают от преждевременного инфаркта.

ПОЧЕМУ У ОДНИХ ПАЦИЕНТОВ С СЕМЕЙНОЙ ГИПЕРХОЛЕСТЕРИНЕМИЕЙ ИНФАРКТ ВПЕРВЫЕ СЛУЧАЕТСЯ В 40 ЛЕТ, А У ДРУГИХ - В ПОДРОСТКОВОМ ИЛИ ОЧЕНЬ ЮНОМ ВОЗРАСТЕ?

Семейная гиперхолестеринемия может быть гетерозиготной и гомозиготной. Эти две формы существенно отличаются по распространенности и влиянию на продолжительность жизни. Гетерозиготная форма встречается чаще (один случай на 200-500 человек). При гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии уровень «плохого» холестерина – холестерина ЛПНП - превышает норму примерно в 2 раза. Инфаркт миокарда при гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии развивается на третьей-четвертой декаде жизни, то есть чаще всего – между 30-ю и 50-ю годами. Гомозиготная форма заболевания встречается гораздо реже (1 случай на 300 000 – 1 000 000), а уровень холестерина ЛПНП повышается при этом в 6-10 раз – до 18-31 ммоль/л. Инфаркт миокарда у таких людей может развиться даже в детском возрасте, но в большинстве случаев кардиальная смерть наступает до 30 лет.

КАК МОЖНО ЗАПОДОЗРИТЬ И ВЫЯВИТЬ СЕМЕЙНУЮ ГИПЕРХОЛЕСТЕРИНЕМИЮ?

Основным методом диагностики заболевания является лабораторный (анализ крови на липидный спектр). Наследственную гиперхолестеринемию можно заподозрить при значениях общего холестерина ≥8 ммоль/л у взрослых пациентов и ≥ 6 ммоль/л у детей. Важное значение имеют данные семейного анамнеза - ранее развитие ишемической болезни сердца у близких родственников (у женщин моложе 60 лет и у мужчин моложе 55 лет), ранняя смерть близких родственников от инфаркта миокарда). При гомозиготной форме также имеются и внешние признаки заболевания: ксантелазмы (характерные желтоватые бляшки на веках и вокруг глаз), ксантомы сухожилий (возвышающиеся кожные узелки желтовато-оранжевого цвета); липоидная дуга роговицы (белый либо серовато-белый слой липидных отложений на периферии роговицы). В настоящее время проводится также генетическое тестирование. Интересно, что на всемирно известном портрете Джоконды ученые обнаружили признаки семейной гиперхолестеринемии – ксантелазмы в углу левого глаза. Если это действительно так, то вряд ли она могла дожить до 63-х лет, как гласит одна из версий о судьбе этой женщины.


На сегодня разными группами экспертов разработаны диагностические критерии семейной гиперхолестеринемии. Наиболее простыми являются диагностические критерии Simon Broome. Основной критерий – уровни холестерина ЛПНП и общего холестерина крови.

Пограничные уровни холестерина по критериям Simon Broome


Общий холестерин Холестерин ЛПНП

Дети ˃ 6,7 ммоль/л ˃ 4,0 ммоль/л

Взрослые ˃ 7,5 ммоль/л ˃ 4,9 ммоль/л

Согласно критериям Simon Broome о семейной гиперхолестеринемии можно говорить уверенно при наличии:

- ксантом сухожилий или сведений об их наличии у родственников первой или второй степени родства или

- мутаций гена рецептора к холестерину ЛПНП, семейный дефект гена аполипопротеина B или мутация гена PCSK9 по данным анализа ДНК.

Наличие семейной гиперхолестеринемии возможно, если установлено:

- развитие инфаркта миокарда у родственника второй степени родства в возрасте <50 лет или у родственника первой степени родства в возрасте <60 лет или

- повышение уровня общего холестерина в семейном анамнезе >7,5 ммоль/л у взрослых родственников первой или второй степени родства; >6,7 ммоль/л у детей или подростков в возрасте младше 16 лет.

ЕСЛИ ДИАГНОЗ СЕМЕЙНОЙ ГИПЕРХОЛЕСТЕРИНЕМИИ УСТАНОВЛЕН, КОГДА И ЧЕМ СЛЕДУЕТ НАЧИНАТЬ ЛЕЧЕНИЕ?


Лечение семейной гиперхолестеринемии – это, прежде всего, соблюдении диеты и назначении гиполипидемической терапии статинами и другими доступными липидснижающими препаратами. Снижать уровни холестерина ЛПНП следует до таких цифр: <2,5 ммоль/л для взрослых, <3,5 ммоль/л для детей. При наличии сердечно-сосудистых заболеваний следует снижать этот показатель еще больше - <1,8 ммоль/л. Важно начинать лечение сразу после постановки диагноза, в идеале - с детства. В случае необходимости одновременно со статинами могут быть назначены такие препараты, как эзетимиб, фибраты, никотиновая кислота для дополнительного снижения уровня холестерина. Вспомогательным методом является плазмаферез - процедура фильтрации крови с целью удаления атерогенных липопротеинов. Плазмаферез для удаления из крови частиц «плохого» холестерина следует начинать с 5-летнего возраста, но не позднее 8 лет. Процедуры проводятся каждые 1 или 2 недели.

Однако, основой лечения все же являются препараты для снижения уровня холестерина. Однако, статины, даже в комбинации с другими гиполипидемическими препаратами не всегда обеспечивают необходимое снижение холестерина, особенно, если мы имеем дело с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией. К счастью, в последние годы произошел настоящий прорыв в этой области – были созданы препараты с еще более мощным гиполипидемическим эффектом, чем статины –алирокумаб, . Эти препараты препятствуют разрушению рецепторов к ЛПНП, благодаря чему эти рецепторы продолжают удалять «плохой» холестерин из организма. С помощью новых препаратов можно приблизить уровень холестерина к нормальному даже у пациентов с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией. В Украине уже зарегистрирован препарат из этой группы – алирокумаб. Алирокумаб можно принимать с 18 лет, эволокумаб с 12 лет. Оба препарата уже зарегистрированы в Украине, но эволокумаб еще не применялся.

АЛИРОКУМАБ И ЭВОЛОКУМАБ ОТНОСЯТСЯ К МОНОКЛОНАЛЬНЫМ АНТИТЕЛАМ, А СТОИМОСТЬ ТАКИХ ПРЕПАРАТОВ ОЧЕНЬ ВЫСОКА. СМОГУТ ЛИ УКРАИНСКИЕ ПАЦИЕНТЫ С СЕМЕЙНОЙ ГИПЕРХОЛЕСТЕРИНЕМИЕЙ ВОСПОЛЬЗОВАТЬСЯ СОВРЕМЕННОЙ ЭФФЕКТИВНОЙ ТЕРАПИЕЙ?

Сегодня такая возможность существует для тех пациентов, у которых будет подтверждено наличие гомозиготной формы семейной гиперхолестеринемии. Для этого необходимо приехать с направлением от лечащего врача в экспертно-консультативный центр, созданный на базе отдела дислипидемий ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско». Это единственный центр в Украине, где можно сделать бесплатно генетическое типирование (проводится в европейской лаборатории) для установления гомозиготной семейной гиперхолестеринемии, а также бесплатно получить самую современную терапию алирокумабом в случае подтвержения диагноза.