Обострение ХОБЛ — острое, эпизодически возникающее существенное ухудшение состояния (более 3 дней), накладывающиеся на стабильное течение болезни и сопровождающееся усилением воспаления дыхательных путей, обструкции (ОФВ1 снижается более 20% от обычного уровня) и симптоматики — одышки (иногда появляется и в покое), увеличением объема отделяемой гнойной мокроты (согласно Антонисену, наличие трех этих признаков указывает на тяжелое обострение, а двух — на умеренное), а также усилением кашля, снижением дневной работоспособности, повышением температуры тела (без видимой причины), увеличением ЧД или ЧСС более 20% от исходного уровня и необходимостью изменения обычной схемы лечения.

Нередко отмечают лихорадку, проявления ОРВИ и появление отеков лодыжек. Темпы снижения ОФВ1 коррелируют с частотой обострений за год — больные с большим числом обострений имели и большую скорость снижения ОФВ1 (и худшее качество жизни).

Выделяют следующие виды обострения ХОБЛ:

• простое (возраст больного менее 60 лет, частота — более 4 раз в год и ОФВ] более 50%) и осложненное (возраст пациента более 60 лет, имеются сопутствующие заболевания, частота обострений более 4 раз в год, ОФВ[ менее 50%, применялись ли ГКС и АБ в последние 3 месяца);

• легкое, средней степени тяжести (лечится в стационаре), тяжелое (признаки ОДН и ЧД в покое более 25 дыхательных движений в 1 мин) и рецидивирующее (утяжеление симптоматики в течение 14 дней, несмотря на проводимое лечение);

• инфекционно-зависимое (до 80% случаев) и неинфекционное. В трети случаев обострение вызвано респираторными вирусами.

При ХОБЛ с небольшим стажем и отягощенной умеренной ЭЛ клинически трудно выявить какие-либо характерные симптомы. Результаты осмотра больного могут быть обманчиво благоприятными. Диагностическая ценность физикального обследования для определения степени тяжести болезни невелика. Обычно отмечаются теплый, диффузный цианоз носогубного треугольника и пальцев рук (вследствие нарушения процесса десатурации гемоглобина и эритроцитоза), который усиливается в фазу обострения; признаки эмфиземы грудной клетки с коробочным звуком при перкуссии. Реже встречаются «барабанные палочки» и «часовые стекла» (они обычно указывают на наличие сопутствующих бронхоэктазов, опухолей или других болезней легких) и снижение массы тела.

При аускультации легких определяются: тахипноэ (более 20 дыхательных движений в 1 мин), везикулярное дыхание (нередко ослабленное) с удлиненным свистящим выдохом (более 5 с) и с рассеяными сухими хрипами (свистящими, жужжащими в зависимости от уровня поражения бронхов), которые усиливаются при форсированном выдохе. Иногда в период обострения можно выслушать в нижних отделах легких и небольшое количество незвучных, влажных хрипов, меняющих локализацию при покашливании (как результат избыточного скопления мокроты). Важно тщательно слушать больных ХОБЛ на предмет выявления звучных влажных хрипов — указывающих на появление вторичной пневмонии. Обычно значительное повышение температуры тела в период обострения предполагает в качестве его причины вирусную инфекцию или пневмонию.

При нормальной аускультативной картине необходимо выслушивать больного на фоне форсированного дыхания, что позволяет выявить признаки обструкции бронхов. Отсутствие хрипов не исключает наличия ХОБЛ, особенно в тех случаях, когда процесс начинается с поражения мелких бронхов. Эпизодическая одышка, особенно в связи с усилением кашля и визин-га, предполагает наличие обратимой обструкции дыхательных путей (БА).

По мере усиления сопутствующей эмфиземе легких (именно она и обусловливает тяжесть состояния больного) появляются признаки ХДН и впоследствии ХЛС - выраженный легочный (центральный) цианоз и набухание шейных вен, которые усиливаются в период кашля и выдоха; участие в акте дыхания вспомогательных мышц, преодолевающих большое сопротивление дыхательных путей с использованием вынужденного положения (сидя с упором на руки); удлиненный выдох (более 6 с) с генерализованным визингом, через плотно сжатые губы (при этом меньше спадаются мелкие бронхи на выдохе); свистящие хрипы при спокойном дыхании; бочкообразная грудная клетка с ограничением подвижности ребер при дыхании и расширением межреберных промежутков; резко ослабленное везикулярное («ватное») дыхание (как результат снижения скорости воздухотока и повышения объема воздуха в легких); дискантные сухие хрипы, одутловатость лица и даже резкие нарушения психического статуса.

Последний показатель требует немедленной доставки больного в стационар для проведения лечения.

Таким образом, типичное течение ХОБЛ характеризуется появлением одышки вначале при ФН, а потом и в покое;

кашлем с выделением мокроты сначала утром, позднее — в течение всего дня;

учащением эпизодов острой дыхательной инфекции (особенно в зимнее, весеннее время);

гипоксией вначале при ФН, потом в покое (и даже в период сна);

нарастающей ХДН и ХЛС.

В целом, все эти проявления ХОБЛ не отражают степень обструкции дыхательных путей (нет явной корреляции между одышкой, количеством мокроты и ОФВ1), но неуклонно прогрессируют.